Le but de ce projet est de permettre aux professionnels de suivre leurs patients afin d'assurer les fins de vie à domicile dans de bonnes conditions et d'améliorer la coordination ville-hôpital, car les professionnels de santé libéraux ne sont pas toujours informés de l'hospitalisation de leurs patients (ou informés trop tard), ce qui provoque un retour à domicile pas assez anticipé/préparé, étant donné qu'il n'est pas organisé en lien avec les professionnels de santé libéraux et les familles.

Objectifs opérationnels et actions associées :

1) Favoriser la mobilisation du « cercle de soin de proximité » des patients âgés en retour d'hospitalisation

• Constituer une base de données (BDD) CPTS dans laquelle les professionnels libéraux indiqueraient la liste de leurs patients âgés vulnérables. 
• Rendre cette BDD des « professionnels référents » accessible aux principaux hôpitaux, à l'HAD, au Prado et aux services de soins de suite situés dans et à proximité de la CPTS.
• Rencontrer les services concernés dans ces établissements afin qu'ils préviennent les professionnels de santé de proximité en utilisant la BDD CPTS en cas d'hospitalisation et pour orienter leurs patients en sortie.

2) Élaborer et partager sur le site internet de la CPTS des protocoles et des documents types pour faciliter et organiser la sortie des patients.

• Les pièces envisagées à ce stade : questionnaire type d'entrée à l'hôpital à destination de la famille, dossier de synthèse type de sortie, protocoles de sortie d'hospitalisation, ordonnance type, document type pour la famille avec les aides et dispositifs mobilisables/existants.

3) Utiliser un outil informatisé pour favoriser les transmissions d'information entre les professionnels de santé dans un cadre sécurisé ville-ville et ville-hôpital.

• Acquisition d'une solution par la CPTS
• Création de dossiers patients accessibles par les professionnels de ville et hospitaliers.
• Création de la base de donnée mentionnée au point 1. Intégration des patients âgés en perte d'autonomie suivis par les libéraux, visualisables par les services de gériatrie des hôpitaux du secteur. Mention des coordonnées du ou des référent(s) des patients (ex : famille, médecin…). Notification adressée par l'hôpital aux professionnels de santé libéraux intervenant auprès du patient hospitalisé identifiés sur l'annuaire en cas d'hospitalisation.