Le constat est que la proportion de personnes âgées de plus de 70 ans augmente sur le territoire depuis plus de dix ans, mais les conditions techniques et opérationnelles du maintien à domicile de ces personnes ne sont pas toujours possibles et/ou connues. Avec, également, des domiciles inadaptés, un manque de solutions de transport pour se rendre chez les professionnels de santé qui se déplacent moins au domicile et une ouverture des droits sociaux qui peut s'avérer longue et compliquée pour les personnes, pourtant les actions de prévention pour les personnes en perte d'autonomie, qui participent au maintien à domicile existent, mais elles ne sont pas assez connues.

Objectifs opérationnels et actions associées :

1) Mettre en relation des patients/familles avec les assistantes sociales du secteur afin de faciliter et d'accélérer l'ouverture des droits sociaux (dossiers MDPH et APA) au démarrage d'une intervention ou avant que la situation ne se dégrade.

• Communiquer en direction des assistantes sociales (AS) travaillant dans le secteur afin d'étudier avec elles les conditions de faisabilité de l'action.
• Définir annuellement, avec ces assistantes sociales, des créneaux de consultation (ex : dans les MSP et/ou dans les mairies et/ou dans les maisons de quartier), accessibles à l'ensemble des médecins généralistes de la CPTS afin qu'ils y positionnent leurs patients qui le nécessitent.
• Suivre, par la coordination de la CPTS, le remplissage des créneaux de RDV afin de s'assurer du fonctionnement opérationnel de l'action.

2) Faciliter les déplacements des patients âgés peu mobiles vers les soins

• Communiquer sur les dispositifs existants de transports à la demande auprès des patients/familles et des professionnels (ex : FIACRE à Pontoise…)
• Travailler, à l'échelle de la CPTS, avec les communes du territoire pour mettre en place et étendre les solutions de transport à la demande existantes.

3) Accroître les visites à domicile de certaines catégories de professionnels de santé

Les kinésithérapeutes et les radiologues ont été ciblés : 

• Les kinés : mobiliser les kinés volontaires sur la CPTS pour développer les visites à domicile.
  Positionnement des kinés volontaires sur l'annuaire sectorisé de la CPTS
  Repérage par les patients/familles qui pourront les identifier et les appeler.
  Réalisation des visites par les kinés contactés si disponibles.
• Les radiologues : les progrès techniques en matière d'outils permettent aux radiologues de se déplacer au domicile des personnes. L'objectif serait de contractualiser avec les volontaires pour déployer une organisation répondant aux besoins et faciliter ainsi les visites aux patients peu mobiles.

3) Faire connaître, dans un cadre de proximité, les actions de prévention, d'ETP et de sport adapté existantes sur le territoire et y orienter les patients concernés.

• Cartographier, par secteur, les dispositifs existants et accessibles financièrement (ex : association Ex Aequo, ateliers ETP « patients chuteurs » à l'hôpital de Pontoise…)
• Faire connaître aux patients, aux familles et aux professionnels ces dispositifs, les référencer sur le site internet de la CPTS dans un annuaire des ressources sectorisé.
• Créer des fiches ressources par pathologies à destination des patients/familles et les positionner sur le site internet de la CPTS.